AOK Hessen verileri sağlık sektöründeki usulsüzlükleri ortaya koydu

AOK Hessen'in yayımladığı son veriler, sağlık ve bakım sigortası alanındaki usulsüzlüklerin son iki yılda belirgin şekilde arttığını ortaya koydu. Kurum, 2024/25 döneminde bugüne kadarki en yüksek ihbar sayısına ulaşırken, suç duyuruları ve tespit edilen mali zarar da önceki döneme göre önemli ölçüde yükseldi.

Açıklamaya göre AOK Hessen, 2024/25 döneminde 1.232 usulsüzlük ihbarı aldı. Bu sayı, 2022/23 dönemine kıyasla yüzde 10 artış anlamına geliyor. İhbarların 703'ü dış kaynaklardan gelirken, bunların bir kısmı isimsiz olarak yapıldı. İncelemeler sonucunda hizmet sunucuları, işverenler ve sigortalılar hakkında 195 suç duyurusunda bulunuldu. Bu rakam da önceki döneme göre yüzde 24 artış gösterdi.

Kesinleşen alacak tutarı ise 4,8 milyon Euro'ya ulaşarak iki yıl önceki 3,3 milyon Euro'dan yüzde 45 daha yüksek seviyeye çıktı.

Bakım hizmetlerinde dolandırıcılık öne çıktı

AOK Hessen verilerine göre en fazla ihbar bakım sigortası alanında yapıldı. Bu alanda 535 bildirim alınırken, 350 yeni vaka takibe alındı ve yaklaşık 714 bin Euro zarar tespit edildi.

Evde hasta bakımı alanında ise 127 ihbar değerlendirilirken yaklaşık 580 bin Euro zarar ortaya çıktı.

Maddi kaybın en yüksek olduğu alan ise ilaç ve tıbbi malzemeler oldu. Bu kategoride yalnızca 89 bildirim bulunmasına rağmen tespit edilen zarar 1,8 milyon Euro'ya ulaştı.

En yaygın yöntem sunulmayan hizmetlerin faturalanması

AOK Hessen'in incelemelerine göre usulsüzlük yöntemlerinde son yıllarda önemli bir değişiklik yaşanmadı.

2024/25 döneminde en sık karşılaşılan yöntem, hiç verilmemiş hizmetlerin faturalanması oldu. Bu kapsamda 633 vaka kaydedildi. Bunu hizmetlerin kötüye kullanılması, uzman olmayan kişiler tarafından sunulan hizmetlerin faturalanması, belge sahteciliği ve gerçekte sunulandan daha yüksek bedelle fatura düzenlenmesi izledi.

Boş reçetelerle sahte sipariş oluşturuldu

Kurumun paylaştığı örneklerden birinde, ülke genelinde faaliyet gösteren bir bandaj tedarikçisinin hastalara ait boş imzalı reçeteleri sonradan doldurarak sipariş oluşturduğu tespit edildi.

Usulsüzlük, birbirinden uzak sağlık kuruluşlarından düzenlenmiş gibi görünen çok sayıdaki reçetenin aynı baskı özelliklerini taşımasının fark edilmesiyle ortaya çıkarıldı. Bu olay nedeniyle yalnızca 2025 yılı için AOK Hessen adına 857 bin Euro geri ödeme yükümlülüğü doğduğu belirtildi.

Vekaleten bakım hizmetlerinde onlarca usulsüzlük

Bir başka olayda ise hiç verilmemiş olmasına rağmen vekaleten bakım hizmeti için ödeme talep edildiği belirlendi.

AOK Hessen'e sigortalı bir kişi ile bakım hizmeti sunan bir kuruluşta çalışan torunlarının bu dolandırıcılığa karıştığı ifade edildi. Ana şüphelinin bakımını üstlendiği kişilerle kurduğu güven ilişkisini kullanarak haksız kazanç sağladığı aktarıldı.

Toplam 33 vakada, bakım sigortası kasasının uğradığı zararın 72 bin Euro'yu aştığı bildirildi. Kurum, başvuru sürecinin kolay olması nedeniyle vekaleten bakım hizmetlerinin suistimale açık alanlardan biri olduğuna dikkat çekti.

Fizyoterapi kağıt üzerinde verildi

AOK Hessen'in paylaştığı bir diğer örnekte ise fizyoterapi hizmetlerinin yalnızca belgeler üzerinde sunulduğu belirlendi.

İncelemede sigortalılara ait imzaların sahte olduğu, toplam 44 reçetenin bu usulsüzlükten etkilendiği tespit edildi. Bunun üzerine yaklaşık 12 bin Euro tutarında geri ödeme talep edildi.

AOK Hessen, sağlık ve bakım sigortası sisteminin sürdürülebilirliği için hem hizmet sunan kurumların hem de sigortalıların doğru ve eksiksiz beyanda bulunmasının büyük önem taşıdığını vurguladı. Kurum, usulsüzlük tespit edilmesi halinde hizmet sunucularının çalışma ruhsatlarının iptal edilebildiğini ve yeniden faaliyet göstermelerinin engellenebildiğini hatırlattı. Sigortalılar açısından ise haksız ödemelerin geri tahsil edildiği, ayrıca ağır para ve hapis cezalarının söz konusu olabileceği belirtildi.