Davaların sonucunda 15 yeni karar açıklandı. Artı49 olarak sizler için kararları derledik. Almanya’da sağlık sigortası şirketi hangi durumlarda ödeme yapmalıdır?

İşte o kararlar:

1. Sağlık sigortası şirketi, hastanede veya acil serviste herhangi bir tedavi uygulanmamış olsa bile, ambulans ücretini karşılamak zorundadır.

Dava: Sigorta şirketleri kural olarak, tıbben gerekliyse hastaneye ulaşım masraflarını karşılar. Ancak, acil servis doktoru veya hastane bunu teyit etmelidir. Peki ya ambulans ekibi hastayı acil servis yerine poliklinik servisine götürürse? Detmold Sosyal Mahkemesi bunun sorun olmadığını belirtiyor. Şeker hastası olan bir davacı, evde kan şekeri seviyesinin düştüğünü fark etti. Acil bir durum olarak 112’yi aradı. Ancak, ambulans onu acil servis yerine yakınlardaki bir polikliniğe götürdü. Daha sonra ambulans hastayı oradan acil servise götürdü. Hasta, kan şekeri normale döndükten sonra aynı gece taburcu edildi. Sağlık sigorta şirketi, ambulans ücretini ödemeyi reddetti. Ancak hasta mahkemeye başvurduğunda, Detmold’daki hâkimler Sigorta Şirketinin bu kararını haksız olarak değerlendirdi.

2. Ortak paylaşımlı dairede yaşayan yaşlıların bakımlarını Sağlık Sigortası karşılamalıdır.

Dava: Bakıma muhtaç olan veya olmayan ortak dairede yaşayan bir grup yaşlı, tıbbi bakım ve destek için sigortaya başvuruda bulunur. Örneğin ilaç kontrolü veya kan şekerini ölçme gibi basit faaliyetler için. Ancak Sağlık Sigortası Şirketi, bu faaliyetlerin normal insanlardan da beklenebileceğini öne sürerek başvuruyu reddetti. Bavyera Eyaleti Sosyal Mahkemesi davayı daha farklı değerlendirdi: Bu tür bakım hizmetleri, ev sakinleri arasında bir sözleşmede belirtilmediği sürece, bunları ödemek sağlık sigortasının görevidir.

3. Sağlık Sigortası Şirketi, kaçma eğilimi olan hastalar için GPS cihazlarının ödemelerini devralmalıdır.

Dava: Down sendromlu ve kaçma eğiliminde olan genç bir bireyin doktoru sigorta şirketinden, hastası için bileğe takılabilen bir GPS talep etti. Ancak Sağlık Sigortası Şirketi cihazın masraflarını ödemeyi reddetti. Bunun üzerine Bremen Sosyal Mahkemesi, Sigorta Şirketini bireyin normal yaşama katılmasını sağladığı için GPS cihazının masraflarını üstlenmeye mahkûm etti.

4.   Sağlık sigortası ABD'de bulunan yeni tedavileri de kapsamalıdır.

Dava: Yakın bir zamana kadar tedavisi olmayan bir hastalıktan muzdarip olan Bremenli bir çocuğun ailesi ABD’de hastalığa dair klinik bir tedavi olduğunu öğrenmesi üzerine, oğullarının ABD’de tedavi edilmesi için Sağlık Sigortası Şirketine başvurdular. Ancak Sağlık Sigortası Şirketi masrafları karşımayı reddetti. Acil bir prosedürde, Bremen Sosyal Mahkemesi, sağlık sigortasının masrafları üstlenmesi gerektiğine karar verdi. Davanın sonunda hâkimler, tüm doktorlar tedavinin gerekliliğini vurguladığı için, sağlık sigortası fonunu masrafları ödemeye mahkûm etti.

5. Sigorta, özel diş temizliği masraflarını karşılamakla yükümlü değildir.

Dava: Diş eti hastalığı olan bir hasta, profesyonel diş temizliği için sağlık sigortasına başvuruda bulundu. Bu başvuru, sigorta tarafından reddedildi, bunun üzerine hasta mahkemeye gitti. Ancak mahkeme de sigortayla ortak bir karar verdi. İlk olarak, davacı ek masrafların sağlık sigortası şirketi ile önceden netleştirilmesi gereken geçerli yolu izlemeli ve ikinci olarak, sigorta yalnızca hizmette olan masrafları üstlenmesine karar verildi.

6. İstisnai durumlarda, hastalık geç bildirilmiş olsa da sigorta hastalık parası verilebilir.

Dava: Hastalık parası alan bir sigortalı, çalışamayacak durumda olduğunu tam olarak kanıtlamak zorundadır. Ancak Hessen Eyalet Sosyal Mahkemesi iki davada bazı istisnalar belirledi. İş göremezlik belgesinin süresi dolmadan kısa bir süre önce, her iki sigortalı da aynı gün randevu almak için aile hekimlerine başvurmuş ve her ikisi de başka bir güne ertelenmiştir. Doktor, daha sonra iş göremezliğini belirledi, ancak fon daha fazla hastalık parası ödemeyi reddetti. Sosyal mahkemeye göre bu karar yanlış olarak değerlendirildi. Mahkeme hastanın önceden bir doktor randevusu alması gerekmediğine karar verdi.

7. Hastalık parası yurt dışı tatilindeyken bile ödenmelidir.

Dava: Tatil gezisi, hastalık parası almamak için bir neden değildir. Bu karar, Karlsruhe'deki Sosyal Mahkeme tarafından kararlaştırıldı. Ön koşul, seyahatin doktorla netleştirilmesi ve tüm dönem boyunca hastalık izninde olmanızdır. Yurtdışına seyahat ederken hastalık parasının askıya alındığı mevcut düzenlemeler, iş göremezlik durumunun tam olarak kanıtlanmasını sağlamayı amaçlamaktadır.

8. Sağlık sigortasından yararlanmak isteyen herkesin elektronik sağlık kartına ihtiyacı vardır.

Dava: birkaç sigortalı, elektronik sağlık verilerine karşı kendilerini savundu. Güvenlik açıklarını gördüler ve verilerinin güvenliğinden korktular. Bu yüzden elektronik kart kullanmayı reddettiler. Federal Sosyal Mahkeme onları geri çevirdi. Sağlık kartı, Avrupa Veri Koruma Yönetmeliği'nin (GDPR) gereksinimlerini karşılar. Ayrıca, hizmetin kötüye kullanılmasını engeller.

9. Sigorta, belden aşağısı felçli bir kişinin el bisikleti masraflarını karşılamalıdır.

Dava: Yıllardır tekerlekli sandalye kullanan bir sigortalı, 8500 Euro değerinde bir el bisikleti için sigortaya başvurdu. Sağlık Sigortası Şirketi başvuruyu reddetti ve ona 5.000 Euro'ya elektrikli tekerlekli sandalye teklif etti. Sigortalı bunu istemedi çünkü akülü tekerlekli sandalye kullanırken yardıma ihtiyacı olacaktı. Hessen Eyaleti Sosyal Mahkemesi, hastanın kamusal yaşama katılabilmesi için sağlık sigortasının da temel bakımdan daha pahalı fonlar ödemesi gerektiğine karar verdi. Kararın ana nedeni, sigortalının el bisikletini tek başına monte edip kullanabilmesiydi.

10. Kalıcı saç dökülmesi durumunda, Sağlık Sigortası Şirketi peruk veya protez saç masraflarını karşılamak zorundadır.

Dava: Davacı, AlopesiTotalis, yani saçların tamamen dökülmesinden muzdariptir ve bu nedenle bir peruk alma hakkına sahiptir. Bu nedenle, sentetik saçtan yapılmış bir peruktan çok daha uzun süre dayandığı için gerçek bir saç peruk kullanmak ister. Sağlık sigortası şirketi sadece sentetik saç peruklar için ödeme yapıyor ve bunların gerçek bir peruktan ayırt edilemeyeceğini belirtiyor. Dresden Sosyal Mahkemesi, gerçek saç peruğun sentetik saç peruğuna göre iki kat daha uzun süre kullanılmasından dolayı davacıyı haklı gördü. Dolayısıyla ekonomik açıdan sağlık sigortasının bunları da üstlenmesi gerekiyor.

11. Sağlık sigortası yanlış teşhis durumuna rağmen tedaviyi ödemek zorundadır.

Dava: 66 yaşındaki sigortalı, etiket dışı kullanımda olan bir ilaçla tedavi edilebilecek bir hastalığa yakalanmıştır. Bu, başka bir tedavi için onaylanmış bir ilacın bu onayın dışında kullanıldığı anlamına gelir. Sağlık sigortası şirketleri genellikle bu tür etiket dışı kullanımı reddeder. Ancak mevcut vakada tedavinin değil teşhisin yanlış olduğu ortaya çıktı. Aslında sigortalı, ilacın onaylandığı hastalıktan muzdaripti. Sağlık sigortası şirketi, ilaç yanlış reçete edildiği için ödemeyi yine de reddetti. Ancak Hessen bölge mahkemesi Sigorta Şirketini ödemeye mahkûm etti.

12. Sağlık sigortası şirketi zamanında karar vermez ise cilt germe ameliyatını onaylanmış sayılır.

Dava: Davacı gastrik bypass ameliyatından sonra kısa sürede 40 kilo vermiş, bu da kollarda, göğüslerde, midede ve uyluklarda deri fleplerinin sarkmasına neden olmuştur. Bu nedenle cilt sıkılaştırma ameliyatı için sağlık sigortasına başvurdu. Sağlık sigortası şirketlerinin böyle bir başvuruyu işleme koymak için beş haftası vardır. Sağlık sigortası şirketi bu süre içinde davacı ile temasa geçmiş ve onu sağlık sigortası şirketlerinin sağlık hizmetlerinden ertelemiştir. Ancak bu mektup zamanında imzalanmadı. Heilbronn Sosyal Mahkemesi bu davada, davacıyı haklı gördü.

13. Sağlık sigortası yurtdışındaki özel ameliyatları da kapsamalıdır.

Dava: Bu davada da bir hasta cilt sıkılaştırma ücretinin sağlık sigortası tarafından ödenmesini istemiş ve sigorta bunu karşılamayı onayladı. Daha sonra hasta, Türkiye'de bir operasyon geçirdi. Sağlık Sigortası Şirketi, operasyon yurtdışında gerçekleştiği için bu masrafları tam olarak karşılamak istemedi. Federal Sosyal Mahkeme, müşterinin operasyonu yurtiçinde veya yurtdışında yaptırmış olmasına bakılmaksızın, sigortanın ödemesine karar verdi.

14. Sağlık sigortası, kanser riskine karşı meme aldırma ameliyatını karşılamak zorunda değildir.

Dava: Bremenli bir kadın, iyi huylu kitleler hissettiği için memesinin alınmasını istedi. Ancak sigorta bunu “Kanser korkusu” ve psikolojik olarak değerlendirdiği için reddetti. Bremen Eyalet Mahkemesi bu davada sigorta şirketiyle ortak bir karar verdi.

15. Sigorta, protez masraflarından sorumludur.

Dava: Bir havayolu çalışanı, yıllar önce bir binicilik kazası sonrasında işaret parmağının ilk eklemini kaybetmiş ve o zamandan beri parmak protezi kullanmaktadır. Protez yıprandığında, Sağlık Sigortası Şirketine yeni bir protez için başvurdu. Ancak sigorta, yeni bir protezi, tüm parmak fonksiyonlarını etkilemediği gerekçesiyle reddetti. Hessen Devlet Sosyal Mahkemesi, yeni bir protezin sigorta tarafından ödenmesine karar verdi.

Artı49 Haber Merkezi

Haber: Tuğba Ünal